尿道結石：詳細解析與綜合管理指南

尿道結石是指結石位於尿道內，可分為原發性（在尿道內形成）和繼發性（由腎臟或膀胱下降至尿道）兩種類型。由於尿道是尿液排出的最後通道，結石在此處常引起明顯症狀。 

 一、尿道結石的類型與成因

 按形成部位分類：

1. 原發性尿道結石

   - 定義：直接在尿道內形成的結石

   - 常見原因：

     - 尿道狹窄、憩室、瘻管導致尿液滯留

     - 尿道異物（如長期留置導尿管）

     - 慢性尿道感染

     - 尿道手術後

2. 繼發性尿道結石

   - 定義：從上尿路（腎、輸尿管）或膀胱下降至尿道

   - 佔比：尿道結石的絕大多數（約95%以上）

   - 來源：

     - 膀胱結石最常見

     - 腎結石經輸尿管排入膀胱後未能排出

   - 危險因素：與上尿路結石相同（見下文）

 按結石成分分類：

- 草酸鈣結石：最常見，質硬，表面粗糙

- 磷酸鈣結石：較軟，易碎

- 尿酸結石：X光下不顯影（透光），質軟

- 感染性結石（磷酸銨鎂）：與尿路感染相關，生長迅速

- 胱氨酸結石：罕見，與遺傳疾病相關

 按位置分類：

1. 前尿道結石：位於陰莖部尿道

2. 後尿道結石：位於前列腺部尿道和膜部尿道

3. 尿道口結石：位於尿道外口處

 二、病因與危險因素

 原發性尿道結石的成因：

1. 尿道解剖異常：

   - 尿道狹窄（最常見原因）

   - 尿道憩室（尿液積聚）

   - 尿道瓣膜（兒童）

   - 尿道瘻管

2. 尿道異物：

   - 長期留置導尿管（鈣鹽沉積形成「導管結石」）

   - 自我插入異物

3. 慢性感染：

   - 反覆尿道炎

   - 特定細菌（如變形桿菌）產生尿素酶，改變尿液酸鹼度

4. 尿液滯留：神經性膀胱、前列腺增生等導致排尿不暢

 繼發性尿道結石的成因：

與上尿路結石相同，包括：

1. 代謝因素：

   - 高鈣尿症、高草酸尿症、高尿酸尿症

   - 胱氨酸尿症（遺傳性）

   - 低枸櫞酸尿症

2. 飲食因素：

   - 水分攝取不足（最重要可控制因素）

   - 高鈉飲食

   - 高動物蛋白飲食

   - 高草酸食物（菠菜、堅果、巧克力等）

   - 維生素C過量補充

3. 疾病相關：

   - 痛風

   - 甲狀旁腺功能亢進

   - 腸道疾病（如克羅恩病、吸收不良）

   - 腎小管酸中毒

4. 藥物因素：

   - 利尿劑（如呋塞米）

   - 鈣補充劑

   - 某些抗HIV藥物

5. 其他：

   - 高溫環境工作、大量出汗

   - 久坐少動的生活方式

   - 家族史（約30-40%患者有家族史）

 三、臨床症狀

尿道結石的症狀取決於結石大小、位置和是否造成梗阻。

 典型症狀：

1. 排尿困難：

   - 尿流變細、分叉

   - 排尿中斷（突然無法排尿）

   - 排尿費力，需增加腹壓

   - 完全性尿瀦留（緊急情況）

2. 疼痛：

   - 排尿痛：燒灼感或刀割樣痛

   - 陰莖痛：前尿道結石特徵

   - 會陰部或直腸墜脹痛：後尿道結石

   - 疼痛特點：排尿時加重，可向龜頭或會陰放射

3. 尿道異常分泌物：

   - 血性分泌物

   - 膿性分泌物（合併感染時）

4. 血尿：

   - 肉眼血尿或鏡下血尿

   - 常在排尿終末時出現

5. 可觸及硬結：

   - 前尿道結石可在陰莖部觸及硬塊

   - 壓痛明顯

 併發症相關症狀：

1. 急性尿瀦留：完全無法排尿，膀胱脹痛

2. 尿道感染：發燒、畏寒、尿道口紅腫、膿性分泌物

3. 尿道損傷：反覆摩擦導致尿道潰瘍、瘻管形成

4. 尿道狹窄：長期刺激引起炎症纖維化

 特殊情況：

- 女性尿道結石：較少見，症狀可能包括尿頻、尿急、性交痛

- 兒童尿道結石：常表現為排尿哭鬧、拉扯陰莖、尿線細

 四、診斷方法

 1. 病史與體格檢查：

- 病史重點：結石病史、排尿症狀、疼痛特點

- 體格檢查：

  - 觸診陰莖尿道（可觸及前尿道結石）

  - 直腸指檢（可觸及後尿道結石）

  - 檢查尿道口有無紅腫、分泌物

  - 膀胱區叩診（判斷尿瀦留）

 2. 影像學檢查：

- X光平片（KUB）：

  - 可顯示大多數結石（尿酸結石除外）

  - 確定結石數量、大小、位置

- 超音波檢查：

  - 無輻射，可檢測透光結石

  - 評估腎積水、膀胱情況

  - 可發現尿道內強回聲伴聲影

- 電腦斷層（CT）：

  - 非增強CT：診斷結石的黃金標準

  - 可檢測所有類型結石，包括透光結石

  - 精確評估結石大小、位置、密度

- 逆行性尿道造影：

  - 注入造影劑顯示尿道輪廓

  - 可清晰顯示結石位置及尿道狹窄情況

- 膀胱尿道鏡檢查：

  - 直接觀察結石及尿道情況

  - 診斷同時可進行治療

 3. 實驗室檢查：

- 尿液分析：血尿、膿尿、晶體

- 尿液培養：確定是否合併感染

- 血液檢查：血常規、腎功能、電解質、尿酸、鈣磷

- 結石成分分析：如有結石排出或取出，強烈建議分析

 4. 代謝評估（反覆發作者）：

- 24小時尿液收集分析

- 相關激素檢測

 五、治療策略

治療目標：解除梗阻、去除結石、緩解症狀、預防復發。

 緊急處理：

 急性尿瀦留：

1. 嘗試導尿：

   - 使用較細的導尿管

   - 潤滑充分，動作輕柔

   - 禁忌：不可暴力插管，可能損傷尿道

2. 恥骨上膀胱穿刺造瘻：

   - 導尿失敗時的選擇

   - 暫時解除梗阻，待後續處理結石

 感染性結石伴感染：

- 立即開始抗生素治療

- 充分引流（導尿或造瘻）

- 控制感染後再處理結石

 保守治療與藥物排石：

適用於小結石（＜5mm）、無併發症、無嚴重症狀者。

1. 增加飲水：

   - 每日尿量維持在2-2.5升

   - 均勻飲水，睡前適量

2. 藥物輔助：

   - α受體阻斷劑（如坦索羅辛）：鬆弛尿道平滑肌

   - 鈣離子通道阻斷劑（如硝苯地平）

   - 止痛藥：非類固醇消炎藥（如雙氯芬酸）

   - 抗生素：合併感染時使用

3. 期待治療：

   - 小結石可能自行排出

   - 需密切觀察症狀變化

 腔內微創治療（主要治療方式）：

 1. 膀胱尿道鏡下取石：

   - 適用：前尿道和部分後尿道結石

   - 方法：

     - 表面或局部麻醉

     - 膀胱尿道鏡直視下

     - 用取石鉗、套石籃直接取出

     - 或將結石推回膀胱後處理

   - 優點：創傷小，恢復快

   - 注意：需評估尿道情況，避免損傷

 2. 尿道氣壓彈道碎石/雷射碎石：

   - 適用：較大、嵌頓的尿道結石

   - 方法：

     - 內視鏡下將碎石探頭接觸結石

     - 氣壓彈道或雷射能量擊碎結石

     - 沖洗或取出碎片

   - 優點：可處理較硬結石

   - 注意：需保護尿道黏膜

 3. 經尿道膀胱碎石：

   - 適用：已推回膀胱的尿道結石

   - 方法：經尿道膀胱鏡下碎石

   - 常用技術：氣壓彈道、雷射、超音波、液電碎石

 開放性手術：

僅用於少數複雜情況：

 尿道切開取石術：

- 適應症：

  - 結石嵌頓緊密，無法內視鏡處理

  - 合併尿道憩室或狹窄需同時處理

  - 巨大結石

- 切口位置：根據結石部位選擇

  - 陰莖部尿道結石：陰莖腹側切開

  - 球部尿道結石：會陰部切開

  - 後尿道結石：經膀胱或會陰路徑

- 缺點：可能導致尿道狹窄、瘻管等併發症

 特殊情況處理：

 兒童尿道結石：

- 優先考慮微創治療

- 注意保護尿道發育

- 需查找代謝或解剖異常

 女性尿道結石：

- 相對少見，多與尿道憩室相關

- 治療同時需處理憩室

 導管相關結石：

- 更換或拔除導尿管

- 必要時內視鏡處理

 六、治療後管理與預防

 結石成分分析：

- 無論何種方式獲得結石，均應進行成分分析

- 指導後續預防策略

 代謝評估與預防：

根據結石類型制定個體化預防方案：

 通用預防措施：

1. 充足飲水：

   - 目標：尿量＞2升/天

   - 建議：多次少量，睡前飲水200ml

   - 監測：尿色應為淡黃色

2. 飲食調整：

   - 限制鈉攝入：＜5g鹽/天

   - 適量蛋白：0.8-1.0g/kg/天，避免過量

   - 草酸控制：限制菠菜、堅果、巧克力等高草酸食物

   - 鈣攝入：正常飲食鈣（約1000mg/天），避免補充劑

   - 避免高嘌呤食物：內臟、濃肉湯、部分海鮮

3. 生活方式：

   - 規律運動，控制體重

   - 避免長時間憋尿

 針對性藥物預防：

- 草酸鈣結石：

  - 噻嗪類利尿劑（降低尿鈣）

  - 枸櫞酸鉀（鹼化尿液，增加枸櫞酸）

- 尿酸結石：

  - 別嘌呤醇或非布司他（降低尿酸）

  - 枸櫞酸鉀（鹼化尿液至pH 6.2-6.8）

- 感染性結石：

  - 長期低劑量抗生素

  - 乙醯氧肟酸（尿素酶抑制劑）

- 胱氨酸結石：

  - 大量飲水（＞3.5升/天）

  - 鹼化尿液（枸櫞酸鉀）

  - 硫醇類藥物（如青黴胺）

 定期隨訪：

1. 影像學檢查：治療後3-6個月複查超音波或X光

2. 尿液檢查：定期檢測尿常規、pH值

3. 代謝監測：高風險患者定期檢測血尿生化

 七、併發症及其處理

 治療相關併發症：

1. 尿道損傷：

   - 表現：出血、尿外滲、會陰血腫

   - 處理：留置導尿、必要時修補

2. 尿道狹窄：

   - 表現：排尿困難復發或加重

   - 處理：尿道擴張、內切開或成形術

3. 感染：

   - 表現：發熱、尿路刺激症狀加重

   - 處理：抗生素、充分引流

4. 結石復發：加強預防措施

 疾病本身併發症：

1. 慢性尿瀦留：長期梗阻導致膀胱功能受損

2. 腎功能損害：雙側梗阻或感染逆行導致

3. 尿道瘻管：長期嵌頓壓迫導致

4. 性功能影響：疼痛或心理因素導致

 八、預後與復發預防

 預後因素：

- 良好預後：及時治療、結石完全清除、無尿道損傷

- 不良預後因素：合併尿道狹窄、反覆感染、代謝異常未糾正

 復發率：

- 未經預防：5年復發率約50%

- 規範預防：可降至10-15%

 患者教育要點：

1. 理解結石成因，配合代謝評估

2. 堅持長期預防措施，特別是飲水習慣

3. 識別早期症狀，及時就醫

4. 定期隨訪，監測復發跡象

 九、就醫建議

 需立即就醫的情況：

- 完全無法排尿

- 劇烈疼痛無法緩解

- 高熱、畏寒伴排尿症狀

- 大量血尿

 就診科室：

- 泌尿外科：首選專科

- 急診科：急性尿瀦留或劇痛時

- 腎臟內科：代謝評估與藥物預防指導

 就診準備：

1. 記錄症狀出現時間、特點

2. 提供既往結石病史、治療史

3. 列出正在服用的所有藥物

4. 如有排出結石，務必保留送檢

總結：尿道結石雖然相對少見，但症狀明顯，常需積極處理。現代泌尿外科的微創技術使大多數尿道結石可以安全有效地治療。治療後的重點是找出並糾正潛在病因，通過生活方式的調整和必要的藥物干預，有效預防復發，保護泌尿系統健康。